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會員專區
【台灣失智症協會／團體會員申請表】
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團體名稱
中文：
英文(非必填)：
地址
電話
傳真
E-mail
負責人 姓名
中文：
英文(非必填)：
負責人 職稱
中文：
英文(非必填)：
性別
女
男
出生年月日
民國
年
月
日
身分證字號
最高學歷
經歷
團體代表
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姓名：
性別：
女
男
出生日：民國
年
月
日
職務：
團體成立日期
民國
年
月
日
機構/會員人數
(非必填)
人
証照字號
發証機關
業務項目
申請日期
民國
年
月
日
審查結果
(請勿填)
團體會員號碼
備註：團體會員入會費NT3000元，常年會費NT3000元，
郵政劃撥帳戶：社團法人台灣失智症協會19688567
會址：(106) 台北市大安區師大路83巷2-1號2樓
電話：02-3365-2826 ／ 傳真：02-3365-2827
