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【台灣失智症協會／個人會員申請表】
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會員姓名
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現在工作單位
中文：
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職 稱
中文：
英文(非必填)：
性別
女
男
出生年月日
民國
年
月
日
身分證字號
經歷
最高學歷
戶籍地址
(非必填)
通訊地址
電話
(3擇1填寫)
公司：
住家：
手機：
傳真
電子信箱
專長
是否為
失智患者家屬
是
否
(填否請跳填下一欄→是否為失智相關專業人員)
患者是否經醫師確定失智症診斷
是
否
診斷為
阿茲海默氏症
血管性失智症
混合前二者
其他
是否為
失智相關專業
人員
是
否
(填否請跳填下一欄→何處獲知協會訊息)
為專業角色為
醫生
護理
社工
心理
職能治療
物理治療
法律
建築
其他
何處獲知
協會訊息
報章雜誌
網路
電視
廣播
醫療人員
老人服務中心
長照機構
同事朋友
本會會員
研討會
其他
對協會的期許
願意提供協會意提供協會服務的項目
訂閱電子報
是
否
備註
個人會員入會費NT500元，常年會費NT500元，
郵政劃撥帳戶：社團法人台灣失智症協會19688567
地址：（106）台北市師大路83巷2-1號2樓
電話：（02）3365-2826
傳真：（02）3365-2827
E-mail：
tada.tada@msa.hinet.net
網址：
http：//www.tada2002.org.tw